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US Quiz of the Month – August 2012

CASE REPORT

Doente de 74 anos, sexo feminino, com antecedentes patológicos irrelevantes, sem medicação habitual. Recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de dor abdominal tipo cólica, predominantemente na região epigástrica e no hipocôndrio direito, com 7 dias de evolução. A doente refere três episódios semelhantes no último ano. Ao exame objectivo não apresentava alterações relevantes. Analiticamente destacava-se elevação da bioquímica hepática (AST 115 U/L, ALT 140 U/L, fosfatase alcalina 226 U/L, gama-GT 327 U/L, bilirrubina total normal). Na ultra-sonografia abdominal visualizou-se vesícula biliar de parede não espessada com imagem hiperecogénica de 10 mm, não móvel, sem cone de sombra, sugestiva de pólipo; vias biliares intra-hepáticas ligeiramente ectasiadas; e via biliar principal ectasiada (11.8 mm), identificando-se no colédoco uma imagem parietal hiperecogénica com 7 mm sugestiva de pólipo (imagens 1 e 2).

Imagem 1. Ultra-sonografia abdominal: pólipo da vesícula biliar (a); Pólipo do colédoco e ectasia da via biliar principal (b)

Imagem 2. Ultra-sonografia abdominal: reconstrução tridimensional do pólipo da vesícula biliar (a) e do colédoco (b)

 

Na sequência realizou eco-endoscopia que revelou a existência de um divertículo duodenal peri-papilar, preenchido com água durante o exame, tendo atingido 20.7mm de maior diâmetro, condicionando compressão e ectasia progressiva da via biliar principal até 14,2mm (imagem 3). Confirmou-se além disso a existência dos pólipos identificados previamente na ultra-sonografia abdominal (imagem 4).

Imagem 3. Eco-endoscopia: ectasia progressiva da via biliar principal Resultante do preenchimento do divertículo duodenal com água

Imagem 4. Eco-endoscopia: pólipo da vesícula biliar (a) e do colédoco (b)

 

Comentários:

O duodeno, especialmente a primeira e segunda porção a cerca de 2 cm da ampola de Vater, é a segundo localização mais frequente (a seguir ao cólon) de divertículos gastrointestinais (Jayaraman et al., 2001). Estes são únicos em 90% dos casos, predominantemente adquiridos e a sua frequência aumenta com a idade (Hariri et al., 2005). Apesar de geralmente assintomáticos, podem provocar manifestações clínicas quando complicados por inflamação ou hemorragia, sendo também causa possível de pancreatite ou oclusão da via biliar principal (Whang et al.,1995). A sua relação com a presença de coledocolitíase foi descrita por Marhin e Amson em 2005. Segundo Lemmel, a presença destes diverticulos promove a regurgitação do conteúdo duodenal com translocação de bactérias intestinais para os ductos biliares e pancreáticos, podendo estar na génese de doenças hepato-colangio-pancreáticas. O diagnóstico de divertículos duodenais pode ser desafiante. No presente caso a ecoendoscopia correlacionou a presença do divertículo com a ectasia da via biliar. A ultra-sonografia digestiva e a eco-endoscopia foram coincidentes na identificação da associação ocasional de pólipo da vesícula e da via biliar principal.

 

Autores: Rita Herculano, Antonieta antos, Joana Saiote, Joana Carvalheiro, Catarina Rodrigues, Eduardo Pereira Hospital Amato Lusitano – Castelo Branco