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US Quiz of the Month – December 2011

CASE REPORT

Doente do sexo feminino, 33 anos de idade, referenciada por disfagia e perda de peso. Efectua endoscopia digestiva alta que revela imagens sugestivas de varizes pequenas do esófago distal. Realiza tac abdominal que mostra uma massa/marcado espessamento parietal circunferêncial ( espessura de 29mm) na porção distal do esófago, numa extensão de 80mm com captação de contraste e calcificações no seu seio.

Imagem 1 : TAC É pedida uma ecoendoscopia para melhor caracterização da lesão.

A ecoendoscopia radial mostra uma massa que, apesar de contactar estreitamente com a parede esofágica em 2/3 da circunferência parece ser extra parietal, hipoecogénica, discretamente heterogénea, com algumas calcificações, de contornos regulares e limites bem definidos, com maiores diâmetros transversais de 33,3 mm por 49,9 mm. Não se observavam adenopatias do tronco celíaco, nas janelas aorto pulmonar, ou infra carinal.

Imagem 2: Ecoendoscopia radial: Massa extra parietal, hipoecogénica, discretamente heterogénea, com algumas calcificações, de contornos regulares e limites bem definidos, com maiores diâmetros transversais de 33,3 mm por 49,9 mm.

Imagem 3 : Ecoendoscopia radial Por não ter sido possível estabelecer um diagnóstico da lesão, é efectuada ecoendoscopia linear com punção aspirativa ( agulha 22G ).

Imagem 4: Ecoendoscopia linear: Massa hipoecogénica, heterogénea, de contornos regulares, limites bem definidos e com calcificação.

Imagem 5 : Ecoendoscopia linear com punção por agulha fina 22 G Do material colhido observaram-se células epiteliais esofágicas e alguns linfócitos. Efectua um trânsito esofágico, que permite observar passagem de contraste do lúmen esofágico para bolsa diverticular do terço inferior do esófago, estabelecendo-se o diagnóstco de divertículo esofágico.

Imagem 6 : Trânsito esofágico. Passagem de contraste do lúmen esofágico para bolsa diverticular do terço inferior do esófago.

 

COMENTÁRIO

 

Este caso ilustra o aspecto ecoendoscópico de um divertículo do terço inferior do esófago, de difícil diagnóstico, por não ter sido detectado em endoscopia, e que deve entrar no diagnóstico diferencial de «massas » do terço inferior do esófago. Os divertículos do terço inferior do esófago, chamados de epifrénicos, estão na maioria das vezes associados a doenças da motilidade esofágica tais como: esfíncter esofágico inferior hipertensivo, espasmo difuso do esófago e/ou acalásia.

Alguns autores consideram estes divertículos como falsos ou pseudodiverticulos. No entanto existe evidência de poderem conter todas as camadas esofágicas, e assim considerados verdadeiros divertículos.

Muitas vezes assintomáticos ( 65% ), e se os sintomas não estão presentes na altura do diagnóstico, raramente se manifestam depois.

Os sintomas mais frequente são a disfagia e regurgitação, podendo ocorrer por vezes hemorragia diverticular. A causa da disfagia, é por doença da motilidade, ou por compressão extrínseca pelo divertículo, preenchido por alimentos. Estão descritas situações de aspiração durante procedimentos anestésicos, de perfuração durante a entubação naso gástrica, e na realização de endoscopia digestiva alta. Também está descrita a possibilidade de malignização. O trânsito esofágico estabelece o diagnóstico e localiza o divertículo correctamente.

Se houver indicação cirúrgica, devem efectuar-se préviamente endoscopia digestiva alta e manometria Só os doentes sintomáticos devem ser considerados para tratamento.

 

Nuno Nunes, Francisco Portela, Ana Catarina Rego, Vera Costa Santos, José Renato Pereira, Maria Antónia Duarte.

Serviço de Gastrenterologia do Hospital Divino Espiríto Santo

Ponta Delgada