CASE REPORT

A malformação vascular do intestino delgado é uma causa incomum de hemorragia gastrointestinal. A maioria das lesões vasculares do intestino delgado apresenta-se como hemorragia gastrointestinal crónica, sendo o seu diagnóstico um desafio clínico quando os resultados da endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia são negativos.

Caso clínico: Apresenta-se o caso de um doente do sexo feminino, 41 anos, raça caucasiana, com antecedentes de carcinoma de células claras do rim, referenciado à consulta de Gastrenterologia para estudo de anemia ferropénia sintomática, com necessidade de suporte transfusional e sem evidência de perdas hemáticas.

Analiticamente apresentava Hb 7.1 g/dL; VGM 72 fL; Fe2+ 17 mcg/dL. A EDA e colonoscopia total não apresentaram alterações de relevo. Efetuou “second-look” endoscópico por outro operador, revelando a EDA pequena quantidade de sangue vermelho vivo na segunda e terceira porções do duodeno, não se identificando lesões potencialmente sangrantes (figura 1).

Figura 1: Endoscopia digestiva alta

Por esse motivo realizou enteroscopia por cápsula que mostrou angiectasias do jejuno, sem evidência de sangue no lúmen. Foi proposto fotocoagulação com árgon-plasma por enteroscopia de duplo balão (figura 2), revelando na segunda porção do duodeno lesão subepitelial com componente vascular (figura 3).

Figura 2: Enteroscopia de duplo balão. Angiectasia do jejuno e fotocoagulação com árgon-plasma.

Figura 3: Enteroscopia de duplo balão. Lesão subepitelial na segunda porção do duodeno (8mm), com componente vascular. À esquerda endoscopia convencional. À direita endoscopia com FICE.

Para esclarecimento etiológico da lesão, foi sugerido ultrassonografia transendoscópica (EUS) com EDA prévia (figura 4), dada esta ser acessível por endoscopia convencional. A EUS fez o diagnóstico de malformação vascular duodenal (figura 5).

Figura 4: Endoscopia digestiva alta prévia a ultrassonografia transendoscópica. Lesão subepitelial com vascularização e erosão central na segunda porção do duodeno. À esquerda EDA convencional. À direita EDA com NBI.

Figura 5: Ultrassonografia transendoscópica. Na segunda porção do duodeno, lesão hipoecóica, doppler positiva (10 x 4 mm), com origem na serosa e na dependência do trajeto da artéria gastroduodenal, penetrando a estratificação ecográfica da parede duodenal até à 2ª camada (muscularis da mucosa), sugestivo de malformação vascular duodenal.

Realizou arteriografia seletiva da artéria gastroduodenal (ramos pancreático-duodenais e duodenal superior) não se observando malformação vascular com tradução angiográfica em tempo arterial ou arterial tardio (figura 6).

Figura 6: Arteriografia seletiva da artéria gastroduodenal (à esquerda) e ramos pancreático-duodenais e duodenal superior (à direita).

Dada a clínica da doente foi efetuada embolização da artéria gastroduodenal com 3 coils (figura 7).

Figura 7: Embolização da artéria gastroduodenal No “follow-up” constatou-se melhoria clínica e analítica (Hb 10.7 g/dL), sem necessidade de suporte transfusional. A EDA após embolização mostrou área cicatricial na segunda porção do duodeno (figura 8).

Figura 8: Endoscopia digestiva alta após embolização da artéria gastroduodenal

Comentários: A hemorragia gastrointestinal obscura é definida como perdas de sangue com origem no trato gastrointestinal, recorrente ou persistente, sem etiologia após uma avaliação inicial negativa endoscópica que inclui a realização de EDA e colonoscopia total . É classificada como oculta (sem evidência de perdas hemáticas) ou evidente (presença de melenas ou hematoquésia), sendo responsável por 5% dos casos de hemorragia gastrointestinal. O “ second-look” endoscópico está indicado antes da avaliação do intestino delgado, devido a “lesões falhadas” em localização ao alcance da endoscopia convencional, em cerca de 25% dos casos .

As malformações vasculares são de difícil diagnóstico endoscópico, resultando na necessidade de repetição dos procedimentos assim como do uso de diferentes modalidades diagnósticas . Este facto deve-se a estas lesões apresentarem hemorragia intermitente, com início e cessação hemorrágica espontânea, associado à motilidade e presença de pregas duodenais, assim como ao conteúdo hemático luminal .

Bibliografia

1. Raju GS, Gerson L, Das A et al. AGA institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007; 133:1697-1717.

2. Fry LC, Bellutti M, Neumann H et al. Incidence of bleeding lesions within reach of convencional upper and lower endoscopes in patients undergoing double-balloon enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:342-349.

3. Jaroslaw R, Ewa W, Jacek P. Vascular lesions of the gastrointestinal tract. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2008; 313-328.

4. Jonathan A Leighton. The role of endoscopic imaging of the small bowel in clinical practice. Am J Gastroenterol 2011; 106-127.

Autores: Nuno Veloso(1), Catarina Brandão(1), Pedro Pimentel-Nunes(1), Rolando Pinho(2), Belarmino Gonçalves(3), Mário Dinis-Ribeiro(1), Luís Moreira Dias(1)

(1) Serviço de Gastrenterologia, Instituto Português de Oncologia do Porto

(2) Instituto CUF, Porto

(3) Serviço de Imagiologia de Intervenção, Instituto Português de Oncologia do Porto