O termo obstipação engloba um amplo espectro de sintomas que variam de um doente para outro. Alguns relatam evacuações infrequentes, outros têm várias evacuações por dia, mas com esforço excessivo e fezes endurecidas, outros relatam fezes amolecidas associadas à sensação de evacuação incompleta. Conhecer os sintomas específicos relatados por cada doente é relevante, pois pode orientar o manejo de cada caso. Quando um doente tem obstipação, devemos perguntar o seu padrão habitual de evacuação (frequência e consistência das fezes) e sintomas e sinais associados, como dor, desconforto, distensão abdominal, esforço evacuatório excessivo, sensação de evacuação incompleta, uso ou não de manobras manuais e tempo prolongado para evacuar. Dados complementares de interesse na anamnese incluem hábitos alimentares, estilo de vida e medicação habitual. Na maioria dos casos, a obstipação não tem uma causa orgânica subjacente e é considerada uma doença funcional.

1. Deve incluir dois ou mais dos seguintes:

• Esforço evacuatório em mais de um quarto (25%) das evacuações
• Fezes endurecidas ou fragmentadas (Escala de Forma das Fezes de Bristol 1–2) em mais de um quarto (25%) das evacuações
• Sensação de evacuação incompleta em mais de um quarto (25%) das evacuações
• Sensação de obstrução ou bloqueio anorretal em mais de um quarto (25%) das evacuações
• Manobras manuais para facilitar a evacuação em mais de um quarto (25%) das evacuações (ex.: evacuação digital, apoio do pavimento pélvico)
• Menos de 3 evacuações espontâneas por semana

2. Fezes amolecidas que raramente estão presentes sem o uso de laxantes

3. Critérios insuficientes para síndrome do intestino irritável

Os critérios devem estar presentes nos últimos 3 meses, com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.

Uma boa anamnese e exame físico ajudam a identificar o mecanismo etiopatogénico da obstipação, ajudando a decidir se são necessários meios complementares de diagnóstico, como colonoscopia, análises laboratoriais e/ou estudos funcionais. Além da anamnese detalhada, é fundamental fazer um exame físico minucioso. Este deve incluir exame completo do abdómen, inspeção anal e perineal e toque retal.

O toque retal é obrigatório na avaliação de um doente com obstipação e é a ferramenta clínica mais simples e barata disponível para diagnosticar distúrbios anorretais. Através dele, podemos detetar fezes ou sangue na ampola retal e alterações estruturais, como massas anorretais, hemorroidas, prolapso retal e retocelo, que podem desempenhar um papel na obstipação. Além disso, o exame proctológico pode identificar alterações funcionais. A investigação adequada deve ser realizada em repouso e durante a manobra de contração e de evacuação, para identificar alterações como dissinergia defecatória, descida do períneo excessiva ou deficiente, ou outras anomalias estruturais não evidentes em repouso.

Raramente, os doentes referem espontaneamente a toma de medicação. No entanto, sabe-se que a obstipação é um efeito colateral comum de diversos fármacos (como mencionado em baixo). Não investigar detalhadamente a medicação habitual do doente é um erro crucial. Quando o doente estiver a fazer um medicamento que possa causar obstipação, deve-se considerar reduzir a sua dose ou substituí-lo.

• Analgésicos
• Opiáceos
• Anti-inflamatórios não esteroides
• Inibidores da bomba de protões
• Antiespasmódicos anticolinérgicos
• Antidepressivos
• Ansiolíticos e hipnóticos
• Antipsicóticos e neurolépticos
• Anticonvulsivantes
• Medicamentos antiparkinsonianos
• Anti-hipertensores
• Bloqueadores dos canais de cálcio
• Diuréticos (ex.: furosemida)
• Antiarrítmicos
• Sequestrantes de sais biliares
• Bifosfonatos
• Fármacos adrenérgicos
• Ferro, cálcio, alumínio
• Antidiarreicos
• Anti-histamínicos H1
• Antitússicos (codeína)
• Citostáticos

A obstipação é um sintoma comum a várias doenças gastrointestinais e não gastrointestinais. Portanto, mesmo que a obstipação funcional e a obstipação induzida por medicamentos sejam as mais prevalentes, é essencial investigar sinais de alarme que possam sugerir cancro colorretal, que incluem: sangue nas fezes, perda de peso não intencional, alteração recente dos hábitos intestinais, anorexia, anemia, e dor abdominal persistente. Na presença destes sinais de alarme, devem ser realizados exames laboratoriais e colonoscopia total.

Doentes com diagnóstico de obstipação funcional que não apresentam resposta às medidas iniciais, como alterações do estilo de vida, aumento da ingestão de fibras e uso de laxantes de primeira linha, devem realizar estudos funcionais. Estes exames permitem identificar o mecanismo fisiopatológico subjacente à obstipação, e orientar um tratamento mais direcionado. Entre os principais exames, destacam-se a avaliação do tempo de

trânsito cólico, a manometria anorretal, o teste de expulsão do balão e a defecografia por ressonância magnética.

A incontinência fecal, especialmente sob a forma de perdas involuntárias de fezes líquidas ou semilíquidas, pode ser uma manifestação paradoxal da obstipação crónica, sobretudo em idosos e em doentes institucionalizados. Nestes casos, ocorre frequentemente retenção fecal com incontinência paradoxal. A avaliação clínica deve incluir o exame proctológico com toque retal, que permite identificar impactação fecal e alterações da coordenação anorretal, bem como exames complementares como radiografia abdominal e testes funcionais.

A obstipação pode ser manifestação de diversas doenças não gastrointestinais, incluindo patologias neurológicas, metabólicas, endócrinas e sistémicas. Patologias como doença de Parkinson, esclerose múltipla, diabetes mellitus, hipotiroidismo, e outras condições neuromusculares podem cursar com obstipação, que por vezes surge como sintoma inicial. A não valorização destas causas pode atrasar o diagnóstico da doença de base. Assim, uma avaliação clínica abrangente, incluindo exames laboratoriais dirigidos, é fundamental quando há suspeita de etiologia não gastrointestinal.

Embora as fibras, especialmente as solúveis, sejam frequentemente recomendadas no tratamento da obstipação, o seu uso indiscriminado pode ser inadequado. Em alguns doentes, particularmente aqueles com distensão abdominal, flatulência ou síndrome do intestino irritável com predomínio de obstipação, o aumento do consumo de fibras pode agravar os sintomas. Nestes casos, a redução da ingestão de fibras e a utilização de laxantes osmóticos ou outros agentes farmacológicos com melhor tolerabilidade podem resultar em maior benefício clínico. O tratamento deve, portanto, ser individualizado de acordo com a resposta e os sintomas predominantes.

A intervenção cirúrgica no tratamento da obstipação deve ser reservada para casos selecionados e refratários às terapêuticas conservadoras, após uma avaliação rigorosa por equipas especializadas. As opções cirúrgicas podem incluir a correção de alterações anatómicas documentadas, como retocelo, prolapso retal ou intussusceção. Em situações excecionais, pode estar recomendada a colectomia em doentes com obstipação grave por trânsito cólico lento, com função anorretal preservada.

A decisão cirúrgica deve ser cuidadosamente ponderada, tendo em conta os riscos, os benefícios e o impacto na qualidade de vida do doente.