O diagnóstico precoce de MASLD é fundamental, especialmente na presença de fibrose avançada, devido ao aumento do risco de complicações e mortalidade. A ALT sérica é frequentemente utilizada no diagnóstico e referenciação hospitalar, contudo em até 30% dos doentes com ALT dentro dos valores da normalidade (<30 U/L), apresentam doença hepática avançada, nomeadamente cirrose hepática. Nesse sentido, os scores não invasivos como o FIB-4 podem falhar no diagnóstico atempado de fibrosa avançada.

Mesmo que o doente tenha todas as características da síndrome metabólica, é importante lembrar que podem existir outras etiologias concomitantes tratáveis, como a hepatite C. Distúrbios que causam alterações difusas no fígado, como deficiência de alfa-1 antitripsina, doença de Wilson e hemocromatose, também podem simular um fígado esteatósico na ecografia.

Em doentes com múltiplas etiologias pode haver progressão acelerada da doença hepática. Por outro lado, se o quadro não for totalmente compatível, deve-se ter um limiar baixo para confirmar o diagnóstico com biopsia hepática.

A elastografia hepática transitória (Fibroscan) tem sido utilizada com uma sensibilidade e especificidade >70% no diagnóstico de fibrose significativa (≥F3). Contudo, apresenta limitações, especialmente em extremos de índice de massa corporal (IMC). Os resultados devem sempre ser correlacionados com o quadro clínico e, se houver discordância, devem considerar-se outros métodos para estadiamento, nomeadamente uma biópsia hepática.

Há evidência crescente do benefício dos agonistas do recetor de GLP-1 na síndrome metabólica, com resolução da doença hepática esteatótica metabólica (MASH) não cirrótica e melhoria da fibrose. Contudo, a grande maioria dos doentes não têm acesso a este tipo de fármaco e outros não toleram ou apresentam contraindicações. O acesso a estes fármacos e a ensaios clínicos está mais disponível em centros especializados, onde pode ser oferecida uma abordagem multidisciplinar integrada.

O estadio da fibrose é o melhor preditor de morbilidade hepática, sendo essencial um estadiamento preciso para identificar e gerir adequadamente os doentes em risco de cirrose e carcinoma hepatocelular.

MASLD e a nova nomenclatura da doença hepática esteatósica reduzem o estigma e oferecem maior precisão na etiopatogénese, reconhecendo também a natureza metabólica e multidisciplinar da doença.

O conceito de Met-ALD reconhece o papel do álcool na progressão da doença e define critérios para considerá-lo como principal fator etiológico. Esta maior precisão permite melhor avaliação dos fatores de risco e encaminhamento adequado.

A progressão para cirrose ocorre em 3–5% dos doentes e frequentemente leva mais de 20 anos. Embora a fibrose inicial seja um importante preditor, vários fatores influenciam a progressão e regressão da fibrose. Os principais fatores de risco para progressão são diabetes e elevado IMC. Curiosamente, o grau de esteatose (gordura) não se correlaciona com a progressão da fibrose.

Apesar da idade e comorbilidades, como a obesidade, os resultados do transplante hepático em MASLD são semelhantes a outras indicações. A cirurgia bariátrica, embora de maior risco na presença de cirrose, pode ter excelentes resultados quando realizada em centros de referência. Assim, mesmo doentes com doença significativa não devem ser automaticamente excluídos.

Embora a perda de peso seja geralmente desejável, em doentes com cirrose pode indicar sarcopenia e desnutrição proteico-calórica, associadas a piores resultados.

Nestes casos, pode ser necessário transplante hepático, sendo fundamental acompanhamento nutricional especializado.

A sobrevida a 5 anos é de cerca de 76%, mas o risco cardiovascular permanece elevado, exigindo vigilância contínua.

A recorrência de MASLD após transplante é frequente, embora a progressão para fibrose avançada seja menos comum. O IMC no momento do transplante é o principal fator preditor de recorrência.