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US Quiz of the Month – September 2013

CASE REPORT

Doente do sexo feminino, 77 anos de idade, refenciada à consulta de Gastrenterologia por quadro de disfagia, regurgitação e dor torácica. Efetuada endoscopia digestiva alta que revela hipertonia do esfíncter esofágico inferior. Realiza trânsito esofágico (figura 1) e manometria (figura 2) que permitem estabelecer o diagnóstico de acalásia.

Figura 1. Trânsito Esofágico: Esófago fusiforme, estreitamento distal em “bico de pássaro” com dilatação a montante.

Figura 2. Manometria: Aperistalse do corpo e incompleto relaxamento do EEI.

É proposta terapêutica com dilatação pneumática ou cirúrgica – miotomia de Heller, que a doente recusa. É medicada com nifedipina 10 mg 3 id, com resposta parcial mas transitória. Por apresentar agravamento dos sintomas com impacto alimentar frequente e perda ponderal de cerca de 10 Kg nos últimos 4 meses (Score de Eckardt 8 pontos) é proposta para injeção de toxina botulínica (TB) guiada por ecoendoscopia. O procedimento é realizado com a doente sob anestesia geral, quando identificado o esfíncter esofágico inferior (EEI) procede-se à injeção de 25 U/ml de TB em cada quadrante, com agulha de escleroterpia. A doente inicia dieta líquida às 24 horas. Passados 6 meses mantém-se assintomática.

Figura 3. Identificação da camada muscular do EEI – 2,1mm.

Figura 4. Injeção de de TB no EEI com agulha de escleroterapia.

 

Comentários

A acalásia é um distúrbio primário da motilidade esofágica, resultante da perda seletiva dos neurónios inibitórios do plexo mioentérico de Auerbach com consequente aumento do efeito excitatório dos neurónios colinérgicos. Caracteriza-se pelo incompleto relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) após deglutição e aperistalse do corpo esofágico. Os principais sintomas são disfagia paradoxal, regurgitação, dor torácica e perda de peso. As opções terapêuticas disponíveis incluem a terapêutica medicamentosa, dilatação pneumática, injecção de toxina botulínica (TB) e miotomia de Heller ou endoscópica.

A injeção de TB constitui a melhor opção para os doentes idosos, com risco anestésico elevado, que recusam tratamento cirúrgico, ou como ponte para posterior terapêutica cirúrgica ou endoscópica. A resposta inicial à TB é cerca de 70% a 90%, obtendo-se uma diminuição da pressão do EEI de cerca de 50%. Apresenta uma taxa de recidiva de 50 % aos 6 meses, contudo com injeções subsequentes o tempo de remissão dos sintomas aumenta. Quando guiada por ecoendoscopia permite a injeção mais precisa na camada muscular e pode estar associada a um menor grau de fibrose, não dificultando uma posterior intervenção cirúrgica ou endoscópica. Aguardam-se estudos que comprovem o aumento da eficácia da injeção de TB ecoguiada.

 

Autores: Filipa Ávila, Nuno Nunes, Vera Costa Santos, José Renato Pereira, Maria Antónia Duarte

Serviço de Gastrenterologia do Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE